Приложение
к Правилам допуска
должностных лиц и граждан
Российской Федерации
к государственной тайне
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 04.12.2024 N 1708)

Форма 4

Анкета
(заполняется собственноручно)

1.	Фамилия	Сергеев		Место для фотографии
(4 см x 6 см)	
	Имя	Иван			
	Отчество	Петрович			

2.	Изменяли ли Вы фамилию, имя или отчество (если изменяли, укажите их, а также когда, где и по какой причине)	Фамилию, имя или отчество не изменял	
3.	Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)	22 июля 1992 г., г. Энск, Энская область, Российская Федерация	
4.	Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)	серия 00 00 номер 000000, выдан ОВМ г. Энска 10.08.2020	
5.	Имеете ли Вы паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (в том числе служебный или дипломатический) (серия, номер, кем и когда выдан, срок действия)	Паспорта, удостоверяющего личность гражданина РФ за пределами территории РФ, не имею	
6.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода - когда и где развелись)	Состою в браке с Сергеевой (Петровой) Дианой Маратовной, 2019 г., Отдел ЗАГС г. Энска	
7.	Гражданство (изменяли ли, когда и по какой причине, прежнее гражданство (подданство), дата и основание выхода (утраты) из ранее имевшегося гражданства, если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) другого государства - укажите)	Гражданин Российской Федерации, гражданство не изменял, гражданства (подданства) другого государства не имею	
8.	Имеете ли (имели ли) Вы вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства, срок его действия	Вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, не имею	
9.	Образование (когда и какие образовательные организации окончили, форма обучения, номера дипломов, в том числе регистрационные)	Высшее, Энский государственный университет, очная форма обучения, 2016 гг., диплом: МЮ N 000000	
10.	Были ли Вы за границей (где, когда, с какой целью)	За границей не был	
11.	А. Привлекались (привлечены) ли Вы в качестве обвиняемого (подсудимого) по уголовному делу (когда и за что).
Б. Прекращалось ли в отношении Вас уголовное преследование (когда, причина прекращения).
В. Осуждались ли Вы за преступление (когда и за что)	А. В качестве обвиняемого (подсудимого) по уголовному делу не привлекался
Б. Уголовному преследованию не подвергался
В. За преступление не осуждался	
12.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (когда, в какой организации и по какой форме)	Допуск к государственной тайне не оформлялся	

13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в образовательных организациях среднего профессионального и высшего образования независимо от формы обучения, военную службу <*>, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность <*> и т.п.).

Месяц и год	Должность с указанием наименования организации <*>	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)	
поступления	увольнения			
09.2009	07.2015	Энский государственный университет	000000, Энская обл., г. Энск, проспект Победы, д. 6	
07.2015	11.2015	Временно не работал - находился на иждивении родителей	000000, Энская обл., г. Энск, ул. Лесная, д. 10, кв. 25	
11.2015	10.2016	Служба в Вооруженных силах России, войсковая часть 0000, стрелок	Энская обл., г. Энск	
10.2016	11.2016	Временно не работал - находился на иждивении родителей	000000, Энская обл., г. Энск, ул. Лесная, д. 10, кв. 25	
11.2016	06.2018	Юрист, Акционерное общество "ТоргИнвест-Плюс"	000000, Энская обл., г. Энск, ул. Жукова, д. 9	
...	...	...	...	
03.2024	по настоящее время	Заместитель начальника правового отдела Межрайонной инспекции Федеральной налоговой службы по Энской обл.	000000, Энская обл., г. Энск, ул. Мытная, д. 32/34	

--------------------------------
<*> Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии), место регистрации. Наименование организации пишется полностью, также указывается страна регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах).

14. Ваши родственники: супруг (супруга), в том числе бывшие, отец, мать, дети, в том числе усыновленные, усыновители, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры.

Степень родства	Фамилия, имя и отчество<*>	Число, месяц, год и место рождения, гражданство <**>	Место работы, должность, место нахождения организации	Адрес места жительства, откуда и когда прибыл <***>	
жена	Сергеева (Петрова) Диана Маратовна	12 января 1993 г., Энская обл., г. Энск, Российская Федерация	МБУЗ ЦКБ г. Энска, экономист	000000, Энская обл., г. Энск, ул. Чкалова, д. 5, кв. 102	
мать	Сергеева (Сидоренко) Елена Федоровна	11 июля 1951 г., Энская обл., г. Энск, Российская Федерация	пенсионер	000000, Энская обл., г. Энск, ул. Звездная, д. 24, корп. 1, кв. 155	
отец	Сергеев Петр Романович	31 августа 1950 г., Энская обл., г. Энск, Российская Федерация	пенсионер	000000, Энская обл., г. Энск, ул. Звездная, д. 24, корп. 1, кв. 155	

--------------------------------
<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
<**> Указываются (при наличии) гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) иностранного государства (иностранных государств).
<***> Если родственники с рождения проживали на территории Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда прибыли, не указываются.

15. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением) и (или) имеющие вид на жительство либо иной документ, подтверждающий их право на постоянное проживание на территории иностранного государства (укажите фамилию, инициалы, степень родства, период проживания за границей и вид имеющегося документа (при наличии), выдавшее его государство и срок его действия):

Близких родственников, постоянно проживающих (проживавших) за границей, не имею	

16. Места Вашего жительства (регистрации) с рождения (в случае переездов - адреса в других государствах, республиках, краях, областях).

Период жительства (регистрации)	Адрес места жительства (регистрации)	
07.1992 - 11.2015	000000, Энская обл., г. Энск, ул. Звездная, д. 24, корп. 1, кв. 155	
11.2015 - 10.2016	000000, Энская обл., г. Энск, воинская часть 0000	
10.2016 - 05.2017	000000, Энская обл., г. Энск, ул. Звездная, д. 24, корп. 1, кв. 155	
05.2017 - настоящее время	000000, Энская обл., г. Энск, ул. Гагарина, д. 17, кв. 85	

17. Номер телефона (либо иной вид связи): +7 (000) 000-00-00
18. Дополнительные сведения, которые желаете сообщить о себе:

Дополнительных сведений не имею	

19. С нормами законодательства Российской Федерации о государственной тайне, предусматривающими ответственность за нарушение указанного законодательства, а также с ограничениями прав в соответствии со ст. 24 Закона Российской Федерации "О государственной тайне" ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На оформление допуска к государственной тайне согласен(на).

"	23	"	апреля	20	25	г.	Подпись	Сергеев	

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам. В реестр иностранных	
агентов	не включен/включен	.	
	(ненужное зачеркнуть)		

М.П.

(подпись)		(инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)	

"__"_____________ 20__ г.

М.П.

(подпись)		(инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)	

"__"_____________ 20__ г.

Пояснение. Анкета заполняется разборчивым, читаемым почерком. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.